FICHE DE SIGNALEMENT D’UNE SITUATION À RISQUE DE DÉSINSERTION PROFESSIONNELLE

Signalement PdP

 

Ce formulaire permet de contacter la cellule dédiée à la Prévention de la Désinsertion Professionnelle (PDP) au sein du Service de Prévention et Santé au Travail Interentreprises de Saône-et-Loire (MT71). Une fois complété, ce formulaire sera envoyé (après avoir cliqué sur le logo d’envoi en bas à droite du document) aux membres de cette cellule spécialisée qui l’analyseront et reprendront contact avec les personnes conformément aux informations transmises par vos soins, ci-dessous.

Vous remplissez ce formulaire pour vous-même ?

PERSONNE CONCERNEE PAR LE RISQUE DE DESINSERTION PROFESSIONNELLE

LE SIGNALEMENT CONCERNE :
OBJETS DE LA DEMANDE :
COORDONNÉES (après accord de la personne si vous n’êtes pas le bénéficiaire) :

PERSONNE QUI A EFFECTUE LA DEMARCHE

LE DECLARANT :
 VOUS ET LA PERSONNE A RISQUE DE DÉSINSERTION PROFESSIONNELLE :
La personne est-elle informée de votre démarche
La personne a-t-elle donné son accord pour être contactée

VOS COORDONNEES :