FICHE DE SIGNALEMENT D’UNE SITUATION À RISQUE DE DÉSINSERTION PROFESSIONNELLE Signalement PdP Ce formulaire permet de contacter la cellule dédiée à la Prévention de la Désinsertion Professionnelle (PDP) au sein du Service de Prévention et Santé au Travail Interentreprises de Saône-et-Loire (MT71). Une fois complété, ce formulaire sera envoyé (après avoir cliqué sur le logo d’envoi en bas à droite du document) aux membres de cette cellule spécialisée qui l’analyseront et reprendront contact avec les personnes conformément aux informations transmises par vos soins, ci-dessous. Vous remplissez ce formulaire pour vous-même ? * Oui Non PERSONNE CONCERNEE PAR LE RISQUE DE DESINSERTION PROFESSIONNELLE LE SIGNALEMENT CONCERNE : Prénom * Nom * Date de naissance * Entreprise * Numéro d’adhérent si connu OBJETS DE LA DEMANDE : * Risque Psycho-social Problème de santé Handicap / invalidité Accompagnement social AutreAutre COORDONNÉES (après accord de la personne si vous n’êtes pas le bénéficiaire) : Téléphone * Email * PERSONNE QUI A EFFECTUE LA DEMARCHE LE DECLARANT : Prénom * Nom * VOUS ET LA PERSONNE A RISQUE DE DÉSINSERTION PROFESSIONNELLE : Lien / Rôle * Directeur / Dirigeant d'entreprise Responsable RH Infirmier d'entreprise Représentant du personnel / CSSCT Référent handicap Service médical de la CPAM Assistant social de la CARSAT Collaborateur MT71 Médecin généraliste Médecin spécialiste Collègue de travail Supérieur hiérarchique Membre de la famille / Ami(e) La personne est-elle informée de votre démarche * Oui Non La personne a-t-elle donné son accord pour être contactée * Oui Non VOS COORDONNEES : Téléphone * Email * Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. Envoyer Partager :ImprimerE-mailFacebookTwitterLinkedIn
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